Fortsatt uten svar

 «Vi vil forsøke å gjøre vårt ytterste for at familier ikke skal behøve å oppleve noe lignende i fremtiden», skriver Sandviken sykehus i brev til oss. Dette tror vi på den dagen vi får en redegjørelse fra sykehuset om det som skjedde.

– Da jeg så det lange fakkeltoget stige som en lysende søyle fra Torgallmenningen opp mot høyden foran Johanneskirken denne stjerneklare kvelden ved vintersolverv, fikk jeg håp, skriver Solveig Slåttli.

 LES OGSÅ:

Fylkeslegen gjenåpner tilsynssak

– Vi kommer aldri til å glemme deg

– En katastrofe at de slapp ham løs

 På vegne av familien Slåttli/Lunde takker jeg for brevet hvor dere uttrykker deres dypeste medfølelse i sorgen etter at vår Per Kristian forsvant fra Sandviken sykehus 30.april i år.

Det betydde mye for oss å høre fra dere, selv om vi vet at brevet kommer etter påtrykk fra min søster som hadde et møte med dere for noen uker siden. Det har vært trist at vi som familie tidligere ikke har mottatt noen henvendelser fra sykehuset i løpet av de 8 månedene som har gått. Ingen av de som hadde kontakt med Per Kristian de 3 dagene han var hos dere etter tvangsinnleggelsen, eller de som tok den fatale avgjørelsen ikke å slå alarm da han rømte fra sykehuset, har henvendt seg til oss som familie. Også fra sykehusets ledelse har det vært taust.

Brevet

I dag ligger dette brevet mellom oss på stuebordet. «Det som skjedde er ene og alene sykehusets ansvar», står det i første avsnitt, og videre: «Dere som familie gjorde det eneste rette ved å bringe Per Kristian til sykehuset. Per Kristian hadde en svært alvorlig sykdom og ingen vet hva som kunne ha skjedd dersom dere ikke hadde sørget for å få han innlagt. Sykdommen kunne muligens ha ført til at han utsatte både seg selv og andre for betydelig risiko».

Et øyeblikk senker vi skuldrene. Uthevelsene i kursiv taler et tydelig språk. Vil sykehusets ledelse etter alle disse månedene likevel ta ansvar? Den samme følelsen som vi hadde under samtalen med psykiateren på akuttmottaket på Sandviken rett etter tvangsinnleggelsen av Per Kristian, streifer meg: Bekreftelsen fra en profesjonell psykiater på at vi ved å akseptere tvangsinnleggelse hadde bidratt til å redde Per Kristians liv. Videre sier brevet at det er deres håp at vi skal skjønne at «vi som sykehus ikke er likegyldige til å miste en pasient som vi kunne og burde ha reddet hvis omstendighetene hadde vært annerledes». Jeg trekker pusten. Nå kommer det endelig, tenker jeg: En faglig forklaring på hva som gikk galt fra sykehusets side. Kanskje til og med en beklagelse?

Solveig Slåttli savner redegjørelse fra Sandviken sykehus om hva som skjedde med sønnen hennes.

Ingen forklaring

Det er derfor med forundring og vantro at jeg leser videre: «Sykehuset behandler svært mange pasienter med denne type sykdom i hjernen i løpet av et år, og det går bra med de aller fleste. Per Kristian ble dessverre en av de som det ikke lyktes oss å redde, og det er vondt å tenke på».

Dere mener altså fremdeles at dere forsøkte å redde han?

Også i det dere tok han ut på den usikrede verandaen midt på natten? Også i det dere så han i svevet over verandarekkverket og lot han løpe sin veg? Eller er det disse «omstendighetene» dere mener at dere ikke kunne forutse eller rå med? Vi kan bare gjette. For «omstendighetene» må være strengt hemmelige siden vi verken i dette brevet eller ved våre henvendelser til sykehuset har fått noen forklaring på hva dere selv mener gikk galt.

Da sykepleieren etter rømningen ble spurt av Johannes om ikke noen løp etter Per Kristian da han sprang vekk fra sykehuset, fikk han til svar at «-jo da, et lite stykke, men han løp så fort». Er det kanskje denne innsatsen dere sikter til når dere sier at dere «ikke lyktes»? Vi spør fordi dette er det eneste konkrete vi vet ble gjort fra sykehusets side for å redde han etter rømningen. Vi må ellers tro at dere som sykehusets avdelingssjef og direktør i likhet med denne pleieren i fullt alvor mener at han plutselig, i det han forsvant ned mot sjøen, ikke lenger var den alvorlig syke pasienten dere innledningsvis i brevet beskriver med ordene «som kan utsette både seg selv og andre for betydelig risiko»?

Skulle sende faks

Johannes gjenerindrer resten av samtalen med pleieren som tok kontakt med han på telefonen etter at Per Kristian forsvant. Den knappe informasjonen om at broren hadde rømt. Vantroen og panikken som bredte seg i kroppen. De fortvilte ordene hans, «-men dere lovet oss jo at dere skulle passe på han» og det formelle, avvisende svaret om at hun ikke hadde tid å snakke med han: «jeg har plikter og pasienter å ta meg av». Ordene har prentet seg inn. «Har dere ringt politiet»? fortsatte han likevel.  «Nei, men jeg skal sende en faks». Foreløpig hadde hun ikke hatt tid.

Katarina gjenopplever telefonsamtalen da hun en tid senere ringte for å finne ut hvor han hadde løpt, hvor vi skulle begynne å lete. Avvisningen og irritasjonen i stemmen i den andre enden. Hun hadde som søster ingen rett på noen informasjon om Per Kristian. Sykepleieren kunne ikke gi noen opplysninger og la kjapt på. Vi begynte letingen på feil sted. Faren, Hallstein, og Johannes vekslet om å ringe politiet utover natten. De hadde omsider fått faksen fra sykehuset. Den viste seg å ha punktert alle våre fortvilte nød-anrop. Politiet hadde fått beskjed fra sykehuset om at det ikke var grunn til å rykke ut.

Per Kristian hadde aldri tidligere vært psykisk syk, vi måtte bare stole på helsevesenet, skriver Solveig Slåttli. FOTO: PRIVAT

Ufravikelige feilgrep

Vi leser videre i brevet: « Det er også tungt å leve med for de som gjorde vurderingene, og som alltid vil gå videre med spørsmålet inne i seg: Var det noe vi kunne gjort annerledes? Var det signaler vi burde ha fanget opp»?

Dere oppfordrer altså oss som pårørende å ta inn over oss at det er tungt for deres ansatte som nå lever i uvissheten om at de handlet riktig. Kanskje, men bare kanskje, kunne de for eksempel informert seg om den pasienten de hadde fått på avdelingen noen timer tidligere, før de lot han gå ut på verandaen og hoppe over rekkverket. Vi skal som familie vite at de som ikke varslet politiet raskt, må leve med spørsmålet inne i seg: «Var det noe vi kunne gjort annerledes»?

For slik vi forstår dere har personalet som var på jobb denne kvelden og natten ingen grunn til å tro at de skulle handlet annerledes. De vil fortsette å leve i tvilen om hva som kreves av dem som fagpersoner, også når den neste pasienten, som er «alvorlig syk og en mulig risiko for seg selv og andre», rømmer fra sykehuset.

Det kan kanskje være en trøst for dere at vi som familie etter å ha lest dette brevet slipper å være i tvil om hva vi gjorde feil. Vi vil gjerne fortelle dere om tabbene og feilgrepene vi ikke har kunnet tilgi oss selv i løpet av disse månedene. Sittende her med brevet fra dere mellom oss blir de enda tydeligere og mer ufravikelige.

Den første feilen var at vi ikke straks tok affære da vi så at dere ikke fulgte opp den forsikringen vi ble gitt om profesjonell omsorg, beskyttelse og behandling av Per Kristian i den akutt syke tilstanden han befant seg i. Den gutten vi møtte igjen dagen etter innleggelsen, var ugjenkjennelig forverret i sin psykiske tilstand. Han hadde i tillegg blødende brannsår på hendene og bloduttredelser på øynene etter å ha stukket fingrene i dem. Han hadde vekselsvis stått under iskaldt og varmt vann. Han hadde vridd opp dynen under iskaldt vann og ligget under den til han ble nedkjølt.

Han som ikke røykte til vanlig hadde plutselig fått ubegrenset tilgang til snus og røyk. Rommet han satt inne på var så røykfullt at både vi og pleieren kviet oss for å gå inn. Dere kalte det «skjerming», og vi ble forsiktig bedt om ikke å uroe han følelsesmessig med for mye besøk. Som pårørende skulle vi slett ikke bekymre oss om noe av det vi så. At sykdommen forverret seg så kraftig var helt vanlig og i sin skjønneste orden; dere «beroliget» oss med at dette skjer med over 90 prosent av pasientene.

 Sa han var trygg

Per Kristian var stadig «til utredning». Vi så verken da eller senere noe til akutt omsorg, behandling eller terapi. Det eneste vi så i løpet av tre dager var en gutt som ble drastisk og skremmende forverret. Den behandlingsplanen dere skulle gi han dukket aldri opp. De mange gangene vi besøkte han, satt han på rommet sitt eller på gangen bevoktet av en pleier. Hvordan kunne vi fortsette å ha tillit til dere når vi så alt dette med egne øyne? Hvorfor gjorde vi ikke opprør? Det er utilgivelig.

Videre gjennomskuet vi heller ikke fort nok det dere fortalte oss av usannheter om hva en lukket avdeling er. Når dere viste oss hvordan den «lukkede avdelingen» han var på hadde sikring på dører og vinduer var det kanskje for å berolige oss? For en lukket avdeling er slett ingen lukket avdeling. Først uker etterpå skjønte vi at ordet «lukket» er totalt misvisende. Vi stolte på det dere sa om sikkerhet uten å undersøke nærmere. Hadde vi gjort det hadde vi kanskje fått med oss at Per Kristian hadde adgang til en helt usikret veranda. Hadde vi forhørt oss grundigere ville vi kanskje også skjønt at en pasient som er tvangsinnlagt og «til mulig fare for seg selv og andre» i praksis ikke lenger er sykehusets ansvar dersom han rømmer.

Avmakt

Det var en gedigen, utilgivelig tabbe at vi stolte på det som ble formidlet oss fra sykehuset om sikkerhet uten å undersøke regler og rutiner på Sandviken nærmere på egen hånd.

Det verste av mine egne svik er likevel knyttet til det siste besøket på sykehuset. Jeg ser for meg Per Kristian stå der fortvilet foran meg slik jeg har gjort det en million ganger disse månedene etter at han forsvant. Gjenopplever uttrykket av ensomhet og desperasjon. Han sa at han følte seg kvalt og innesperret og måtte ut. På tross av all den tillit man tillegger en faglig profesjonell institusjon, kunne jeg ikke forstå at den eneste behandlingen avdelingen syntes å kunne tilby i denne situasjonen, var piller dersom han ønsket det. Vi forsøkte å få snakke med vakthavende psykiater på avdelingen, men ble avvist. Det var ingen tvil for oss om at Per Kristian kom til å forsøke å rømme dersom han fikk muligheten.

På tross av gjentatte forsikringer fra pleierne om at han var helt beskyttet og avskjermet var det noe i hele situasjonen som gjorde oss usikre. Etter besøket var vi så fortvilet over at vi ikke så noe til konkrete behandlingstiltak og fordi vi ikke hadde fått snakket med psykiater om sikkerheten at vi vurderte å prøve å få han ut av sykehuset. Vi avveide hvorvidt det kunne være mulig å samle mennesker hjemme som kunne gi han omsorg og beskyttelse. Senere fikk jeg vite at dette aldri ville blitt tillatt fra sykehusets side. Det var der og kun der han var trygg. Dessuten var han myndig og vi hadde som foreldre ikke innflytelse på hans videre behandling.

Avmaktsfølelsen jeg hadde da jeg forlot sykehuset denne siste kvelden lar seg vanskelig beskrive. Avmakten kom ikke av møtet med Per Kristian, men av opplevelsen av at han ikke ble sett og tatt vare på, og at vi som kjente han best var blitt satt totalt på sidelinjen. Jeg følte at både han og vi hadde blitt lurt i en felle.

Bekreftelsen kom 3 timer senere: Per Kristian, som vi hadde fått vite trengte kontinuerlig oppfølging og de strengeste sikkerhetstiltak hadde, som en av pleierne sa til meg morgenen etter, «fått lov å ta seg en tur». Han kunne klare seg selv og ville være tilbake om et par dager.

Misforsto vi?

Det er utilgivelig at jeg ikke tok konsekvensen av mine opplevelser denne siste kvelden. At vi ikke presset mer på for å få snakke med psykiateren. At vi ikke insisterte på å få vite hvilken konkret oppfølging og behandling han fikk bortsett fra vakter og tilbud om tabletter. At vi ikke krevet å få se beredskapsplanen dere hadde dersom det dere hevdet var umulig, likevel skulle skje; at han skulle klare å rømme. At vi ikke gjorde alvor av å kreve å få han med oss hjem!

Når vi leser brevet fra dere er ingen grunn til tro at det var annet en vår egen feil. For det profesjonelle helsevesenet sviktet tydeligvis ikke. Det er åpenbart at det bare var vi som misforsto en rekke avgjørende premisser da vi ba dere om hjelp.

Unnskyldning

Dere sier medfølende om ansvaret hos personalet på Sandviken at «enhver er sin verste kritiker». Når dere samtidig ikke ser noen grunn for kritikk regner vi med at dere ser liten grunn til å drive på med denne personlige selvransakelsen heller. Det gjelder personalet og det gjelder oss. Fremfor alt gjelder det tydeligvis dere selv. For ingen må føle skyld. Skyld er meningsløst og ufruktbart har jeg forstått. Det er heller ingen grunn til å være åpen med eller evaluere faktiske forhold som har ført til at et menneske mistet livet. I alle fall ikke ovenfor sørgende pårørende. Det er dermed opplagt heller ingen grunn til å be om unnskyldning. Derimot mener dere er det viktig å ta ansvar. Det forundrer meg hvordan dere får dette til å henge sammen.

Jeg har fra psykiatrihold fått vite at jeg som mor har en særlig ulempe når det gjelder skyldspørsmålet. Det skal visst i følge ekspertene være et slags naturlig handicap hos mødre at vi ved slike hendelser har så sterk skyldbevissthet. Kanskje vil også dette brevet fra meg avskrives, med henvisning til denne påståtte svakheten. Jeg har fått høre at jeg må gi fra meg skylden, plassere den der den hører hjemme, vekk fra meg selv. Jeg bør tenke at jeg ikke kunne gjort ting annerledes. At jeg angrer er nærmest for en sykdom å regne. Sorgen skal visstnok også ha blitt en diagnose. Jeg har likevel aldri greid å oppleve min sorg og skyld som skrøpeligheter jeg burde overvinne.

I hjertet av kjærligheten

Roland Barthes beskriver sorgen som «et sår, noe som gjør vondt i selve hjertet av kjærligheten». Dette kan jeg kjenne igjen. Skulle jeg betvinge sorgen måtte jeg også betvinge kjærligheten. Jeg tror aldri såret, i hjertet av den inderlige kjærligheten jeg føler for Per Kristian, kan heles. Men jeg har kjent at det lindres i øyeblikk hvor kjærligheten og omsorgen får næring og livsvilkår. I slike nådefulle øyeblikk lindres også skyldfølelsen. Glimtvis er det mulig å akseptere realiteten i at jeg feilet som menneske og som mor ved at jeg ikke hadde mot og ærlighet nok til å gripe inn der og da og forlange å få Per Kristian med meg hjem, vekk fra en situasjon jeg så gjorde han sykere.

For hva er skyldbevissthet om det ikke handler om medfølelse i andres smerte og sårbarhet? Hva er ansvar om det ikke er født ut av den personlige forpliktelsen, den indre responsen på opplevelsen av at noen trenger oss? Hva er anger om ikke ønsket om å gjenopprette og gjøre godt igjen det man har påført andre av lidelse? Hva er tilgivelse uten ydmykheten overfor vår egen menneskelige feilbarlighet?

Kan dere som psykiatere forklare meg hvordan vi som medmennesker kan ta ansvar for hverandre uten evnen til å føle skyld når noen vi har ansvar for lider og dør? Hvordan mener dere vi kan komme videre i vårt etiske ansvar om vi ikke erkjenner betydningen og tar konsekvensen av våre handlinger som enkeltmennesker når vi har feilet? Hvordan kan vi bygge ny tillit uten å be om tilgivelse? Er det ikke en særdeles grunn til å stille disse spørsmålene i sammenhenger hvor vi er avhengige av å kunne stole på en faglig profesjonalitet som hver dag forvalter menneskers liv og helse?

Å innrømme feil

 Dere skriver unnskyldende at «Helsetilsynets vurdering sier noe om forsvarlig behandling i forhold til rutiner og krav, men vi vet jo alle at den menneskelige faktor spiller inn i alle livets tilskikkelser..» Dere får det til å høres ut som om den menneskelige faktor er en ulykke. Som om deres institusjon er en automatisk forvaltning av regler, rutiner og rettigheter hvor den menneskelige komponent utgjør en hindring, ikke, som vi trodde, selve forsikringen. Det er skremmende å lese dette. I lys av det vi har erfart stemmer uttalelsen for godt med vår tragiske erfaring av Sandviken sykehus. 

Kan en institusjon som ikke tør å innrømme feil, og som avskriver skyldighet som noe man ikke vil være bekjent av andre steder enn i pasient-journaler, unngå å fostre en kultur av personlig ansvarsløshet? Kanskje er det dette forholdet som utgjør forklaringen på at det gikk så ubegripelig galt. Kanskje er dette den uhyggelige grunnen til at vi som familie ikke har hørt fra et eneste menneske på Sandviken all denne tiden.

«Vi vil forsøke å gjøre vårt ytterste for at familier ikke skal behøve å oppleve noe lignende i fremtiden», skriver dere til slutt i brevet. Dette kan vi selv bare skrive under på. Vi skylder Per Kristian å prøve av all vår makt å forhindre at andre som måtte komme i en lignende situasjon gjør de samme feilene som oss. At dere også vil gjøre deres ytterste for at andre familier ikke skal oppleve en lignende katastrofe skal vi tro på den dagen det foreligger en konkret og grundig redegjørelse fra sykehuset over det som skjedde, hva som gjorde at dere «ikke greide å redde han», og hvilke reelle tiltak dere har til hensikt å gjøre for å kunne forhindre at noe lignende gjentar seg.

Vi stolte på helsevesenet

«Alt handlar om menneske» står det i logoen på brevet. Det mennesket vi overlot i deres hender ble fratatt sin frihet. Det betraktes som en uhyrlighet å frata et annet menneskes dets frihet. I følge menneskerettighetene regnes det som et overgrep som krenker vår mest grunnleggende følelse av menneskeverd. I følge psykologene har jeg forstått at det kan føre til alvorlige traumer og sinnslidelser. Kun dersom noen er i livsfare finnes det forsvar for et slikt inngrep i et annet menneskes liv.

Per Kristian hadde aldri noensinne utsatt verken seg selv eller andre for skade. Han hadde heller aldri tidligere vært psykisk syk. Han kom plutselig i en akutt helsemessig tilstand som verken han eller vi hadde noen erfaring med eller kunnskap om. Den vurdertes så livstruende at legene som vi konsulterte påla oss som familie å ringe ambulanse dersom han frivillig ikke ville holde seg hjemme og innendørs. Vi stolte på det profesjonelle helsevesenet. Da han forsøkte å komme seg ut, ringte vi.

Brutal tvang

Å skjønne rekkevidden av hva som utspiller seg av panikk, fortvilelse, nedverdigelse og avmakt i et menneske når man blir båret ut av sitt hjem av politi med hansker og uniform, uten at man selv kan forstå hvorfor, uten å ha gjort motstand eller på annen måte gjort noen noe vondt, er umulig å sette seg inn i. Å se Per Kristian bli tatt med tvang på denne brutale måten, fratatt alle personlige eiendeler, avskåret fra alt som var kjent og trygt, i en situasjon hvor vi opplevde at han var som aller mest sårbar og hjelpeløs, er et av marerittene vi som familie vil måtte leve med resten av livet.

Hvorfor orienterer ikke helsevesenet pårørende om hva en tvangsinnleggelse innebærer når man pålegger dem å ta initiativ til dette i hjemmet? Vi hadde fire konsultasjoner med leger før dette skjedde. Vi ville aldri gått til dette skrittet om vi hadde skjønt hva det innebar.

Dagen før han rømte fra Sandviken, snakket Per Kristian med meg om Kafka. Han spurte om jeg husket slutten av «Prosessen», hvordan det gikk med K? Av angsten og alvoret i blikket hans skjønte jeg hva han ville fortelle meg. Etter opplevelsen av tvangsinnleggelsen hadde jeg ingen problemer med å forstå sammenligningen. Men det skulle aldri få lov til å ende slik. Dette var tross alt norsk helsevesen i 2012. Fire psykiatere kunne ikke tatt feil. Per Kristian skulle etterhvert kunne forstå at på tross av det grusomme han hadde blitt utsatt for, ville vi alle han vel. Vi ville engang komme ut av marerittet, og han skulle få gjenopprettet tilliten til at han kunne komme trygt hjem igjen. Han skulle få komme tilbake til musikkprosjektene han var i gang med, til kjæresten, til alle vennene, til gitar-elevene.

Ønsket å leve

Det skulle aldri bli anledning til noe av dette. Uten at vi fikk vite det hadde sykehuset ombestemt seg. Hele frihetsberøvelsen var tydeligvis en stor misforståelse. Det var plutselig ingen grunn til verken begrenset frihet eller tvang. «Han kunne passe på seg selv». Hadde enda pleieren og legen som bestemte dette, fortalt det til Per Kristian selv, så han hadde sluppet å flykte ut i sjøen, jaget i vill panikk over å bli i innhentet igjen. For både dere og vi vet at Per Kristian ønsket ikke å dø. Han ønsket å leve og skape!

Selvmotsigelsene og kortslutningene i den tankegangen som er lagt for dagen fra sykehusets side i denne saken er etter hvert så øredøvende at vi har vanskelig for å ta dere på alvor. Dette personlige brevet fra dere fra dere gjør det ikke lettere. 

Hvorfor gjenta at Sandviken sykehus forsøkte å redde Per Kristian, i et brev til oss etterlatte? Fornemmer dere ikke det tragiske når dere tar pennen og setter deres signatur under et slikt brev? Det ville være uhyggelig om man ikke lenger kan forvente at ledere i helsevesenet vil stå opp for sin egen faglige vurdering og innsikt, men tåkelegger den for å redde eget skinn og institusjonens ære.

Håp

Ringen rundt juletreet var mindre i hos oss denne julaftenen. En vakker baryton manglet. Men sangen, musikken, og ordene fra alle som deltok i seremonien over savnet av Per Kristian den 21. desember gav enda gjenklang og lindret smerten ved den tomme plassen.

Da jeg så det lange fakkeltoget stige som en lysende søyle fra Torgalmenningen opp mot høyden foran Johanneskirken denne stjerneklare kvelden ved vintersolverv, fikk jeg håp. Et håp båret frem av hundrevis av mennesker som på denne vakre og stillferdige måten varslet at de er våkne og nærværende ovenfor det meningsløse som har skjedd. Et håp om at Per Kristians historie kan redde andre mennesker fra å miste livet.

 

Kommentarer